Всеобщее внимание к проблеме медицинской помощи неизлечимым больным привлекло самоубийство контр-адмирала Вячеслава Апанасенко. 7 февраля 66-летний Апанасенко был госпитализирован с огнестрельным ранением в голову, 10 февраля он скончался в московской больнице. По словам родственников, причиной самоубийства морского офицера стала тяжелая ситуация, в которой оказались его близкие из-за трудностей с получением обезболивающих препаратов для тяжелобольного.
Да, самоубийство не может быть выходом, какой бы сложной или безвыходной ни была ситуация. Но этот выстрел стал сигнальным — о проблеме заговорили, причем и на самом высшем уровне. Начались поиски путей решения этой проблемы.
Экстренные меры
Министр здравоохранения России Вероника Скворцова поручила проверить организацию выдачи онкологическим больным обезболивающих препаратов. Сотрудники Росздравнадзора при проведении плановых и внеплановых проверок медицинских организаций, оказывающих помощь больным с онкологическими заболеваниями, отныне будут обращать пристальное внимание на обеспечение пациентов анальгетиками. Министерство также направило в регионы письмо с указанием привести разрешительные документы в соответствие с установленным Минздравом России порядком назначения лекарственных средств. Согласно существующим правилам лечащий врач может самостоятельно назначать и выписывать сильнодействующие обезболивающие средства. Директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов потребовал от руководителей антинаркотических комиссий упростить обеспечение наркотиками и психотропными препаратами больных, нуждающихся в их приеме, — в связи с тем, что, несмотря на состоявшееся принципиальное решение на федеральном уровне, региональные профильные ведомства до сих пор не перестроили систему повышения доступности получения наркотических анальгетиков для терапии различных болей. В Госнаркоконтроле отметили, что ведомство никогда не стояло на позиции запрета использования НПЛС либо ужесточения его порядка.
Как помочь беспомощным
В чем же дело, неужели трагический уход из жизни контр-адмирала ВМФ высветил действительно кричащую проблему? В настоящее время паллиативную помощь, то есть медицинскую помощь для облегчения боли, симптомов и стресса в результате тяжелой болезни, получает лишь 1 из 10 человек, нуждающихся в такой помощи. Эти данные опубликованы совместно ВОЗ и Всемирным альянсом паллиативной помощи (ВАПП).
Слово «паллиативный» происходит от латинского pallium, что значит «маска» или «плащ». То есть паллиативная помощь — это смягчение, «укрытие» от тяжелых симптомов неизлечимой болезни. Задача паллиативной медицины – использование методов и достижений медицинской науки для облегчения состояния больного, когда возможности радикального специализированного лечения уже исчерпаны.
Около трети людей, нуждающихся в паллиативной помощи, страдают от рака. Другие люди живут с прогрессирующими болезнями, поражающими сердце, легкие, печень, почки, мозг, или с такими, как ВИЧ и лекарственно устойчивый туберкулез.
По различным оценкам, более 20 миллионов пациентов ежегодно нуждаются в паллиативной помощи в конце жизни. Около 6% из них — дети. В прошлом году в Реутове было открыто детское отделение ЦГБ, а в нем — отделение паллиативной помощи. Отделение насыщено современным дорогостоящим оборудованием, рассчитано на четыре койки. В таких палатах условия еще лучше, чем в обычных. В каждой отдельный санузел и кухня. Установлен аппарат искусственной вентиляции легких, необходимый для тех, кто самостоятельно дышать уже не может. Слава богу, пока здесь не было ни одного больного.
Число людей, нуждающихся в такой помощи, возрастет по меньшей мере на 40 миллионов, если учитывать всех людей, которые могли бы пользоваться паллиативной помощью на более ранней стадии болезни.
А ведь паллиативная помощь — это не просто облегчение боли. Она включает облегчение физических, психологических и эмоциональных страданий пациентов с тяжелыми прогрессирующими болезнями и поддержку членов семей, обеспечивающих уход за близким человеком.
Лишь в 20 странах мира, по статистике ВОЗ и ВАПП, паллиативная помощь надлежащим образом интегрирована в системы здравоохранения — России в данном списке нет. Ожидается, что эта тема будет обсуждаться на 67-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2014 года.
С доставкой на дом
Посмотрим, что в связи с этим происходит на региональном уровне. Два министерства — здравоохранения и социальной защиты Московской области — подписали совместный приказ, согласно которому льготные лекарства инвалидам и пожилым людям теперь будут доставлять на дом.
Проблемы отпуска лекарств для льготников существуют во всех российских регионах, в том числе и в Подмосковье. Пожилые люди, инвалиды часто вынуждены простаивать огромные очереди за рецептами в поликлиниках, а потом искать нужные лекарства, обивая пороги аптек. Предполагается, что новый документ позволит повысить качество социального и медицинского обслуживания пожилых людей и инвалидов. Теперь и тем и другим никуда ходить не придется. Согласно новому приказу интересы пожилых людей и инвалидов будут представлять закрепленные за ними соцработники. Именно они будут без очереди получать рецепты в поликлиниках, затем получать лекарства в аптеках и доставлять их на дом каждому подопечному.
Отныне пожилым людям для получения лекарств достаточно будет позвонить в регистратуру поликлиники и вызвать врача на дом. Все остальное сделают соцработники, каждый из которых будет закреплен за конкретными участковыми врачами. На основании данных осмотра пациента врач выпишет рецепт, который будет передан соцработнику. Тот, в свою очередь, отправится в аптеку и доставит нужные лекарства адресату. Максимальная плата за предоставление услуги по доставке препаратов составит 113 рублей 30 копеек. Сумма будет варьировать в зависимости от дохода пенсионера. Для пожилых граждан, которым необходима срочная помощь, доставка лекарств будет бесплатной.
И эксперты, и сами чиновники признают, что существующая система льготного лекарственного обеспечения несовершенна. Она полностью находится «на ручном управлении», которое неизбежно дает сбои. Недавно также принято решение о переходе на страховую систему обеспечения льготными лекарствами, применяемую во всем мире. С ее вводом каждый льготник будет приходить в аптеку с полисом и получать необходимые лекарства. Но пока это всего лишь проект. В то же время многие пациенты испытывают настоящие мучения. Особенно те, кто живет на селе.
Увеличение количества аптек на территории области – еще одна мера, которая улучшит обеспечение льготников лекарствами. Сегодня основным логистом на территории региона является ГУП МО «Мособлмедсервис». Что касается сети аптечных организаций, участвующих в реализации льготного лекарственного обеспечения, то она согласовывается с каждым территориальным управлением здравоохранения.
В 2013 году в Министерство здравоохранения поступило свыше 5 тысяч жалоб на льготное обеспечение лекарствами. Но при этом месяц от месяца их число снижается. Так, количество обращений в январе 2014 года несколько ниже данных января 2013 года. Можно констатировать: благодаря постоянной и методичной работе ситуация с льготными лекарствами улучшается. За последний год число аптек на территории Подмосковья увеличилось на 180. Сегодня в Московской области работают более 4150 аптек. Из них в льготном лекарственном обеспечении принимают участие 334, или около 8 процентов от общего их числа. До конца 2014 года в лечебных учреждениях, где происходит выписка льготных рецептов, будут открыты 80 дополнительных аптечных пунктов. Жители Подмосковья смогут получать рецепт и лекарства в одном месте.
Министерством здравоохранения Московской области ведется жесткий мониторинг регулярности и качества обеспечения лекарственными препаратами льготных категорий граждан. В 2014 году финансирование льготников составляет 6,2 млрд рублей, включая расходы на оказание логистических услуг. Из них по федеральной льготе — 1,8 млрд рублей, по региональной — 4,4 млрд рублей.
6486 подмосковных пациентов включены в федеральный регистр больных, обеспечивающихся по программе «7 высокозатратных нозологий» (гемофилия, злокачественные заболевания крови, рассеянный склероз, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, после трансплантации органов и тканей). Минздравом РФ утверждена заявка на лекарственные препараты по этой программе на 2,5 млрд рублей.
ОМС не потянет
По мнению специалистов, система обязательного медицинского страхования (ОМС) не сможет обеспечить необходимое финансирование медицины и выделять достаточно средств на закупку дорогостоящих лекарств для онкологических больных, что может привести к обрушению качества медицинской помощи, прежде всего высокотехнологичной. Тарифы ОМС никак не соответствуют реальной стоимости лечения рака. Даже в Москве на медицину тратится почти 11% городского бюджета. Почти как во многих странах Европы. А в целом по стране — только около 4%. Если же все перейдет в ОМС, то выделенные средства как бы уравняются по всей стране. И значит, в Московской области и некоторых других регионах-донорах это приведет к ухудшению качества медицинской помощи, прежде всего высокотехнологичной, дорогостоящей, и в первую очередь онкологической.
Хосписы
Исследования в странах, где развита помощь на дому, показывают, что большинство людей хотят умереть дома. Еще — что значительная часть хочет провести последний период жизни с минимальным объемом интенсивного лечения и в максимальном отдалении от больничных условий. Очень небольшое количество людей хотят умереть в условиях интенсивной терапии. Именно для этой категории идеально подходят хосписы, очень емко названные британцами «домом вдали от дома» (home away from home) — домом для тех, кто по каким-либо причинам не может остаться дома. Такое место стремится совместить максимально приближенные к домашним условия с безупречным обезболиванием и контролем прочих симптомов – настоящей, очень непростой медициной, которая еще сложнее оттого, что должна как можно меньше напоминать больничную гонку во имя лечения болезни и продления жизни. В России хосписы, успешно реализующие такой подход, существуют не один десяток лет, признаны мировыми экспертами и чаще всего отвечают потребностям тех, кто обращается в них за помощью.
Несомненно, в России существуют и пробелы в интенсивной медпомощи неизлечимым больным — иногда необходимой и желанной. Никто не вправе отказывать людям в помощи, которая может продлить им жизнь или улучшить ее качество, сколько бы такая помощь ни стоила и каких бы усилий ни требовала как от медиков, так и от самого больного и его родных — если они к этому готовы. В развитых странах эта помощь оказывается в обычных больницах, в профильных отделениях. Эксперты в России решили, что нам для этого нужны специальные отделения паллиативного лечения. Только такие отделения и центры паллиативной помощи, насыщенные оборудованием, диагностическими подразделениями и интенсивной терапией, не являются заменой хосписам.
В настоящее время в российских регионах действуют 21 хоспис и 15 профильных больниц (домов сестринского ухода). Финансирование осуществляется в рамках Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению Российской Федерации из региональных бюджетов.
С православной точки зрения
На одном из православных сайтов священник рассказывает о личном опыте общения с неизлечимо больными людьми, нуждающимися в паллиативной помощи: «Некоторые болящие не могли терпеть тех ужасных и лютых болей, которые приходилось переносить, и с ужасом смотрели на заканчивающиеся обезболивающие наркотические препараты. Другие были расстроены тем, что медсестра ставит «лошадиную дозу», на просьбу больной уменьшить отвечает, что так сказал врач и она, медсестра, не вправе нарушить его предписания. Больная тогда сетовала, что ее голова уже чумная и ей от этого только хуже. Вообще, христиане стараются, насколько возможно, оттянуть действие наркотических препаратов, чтобы сохранить трезвость ума, свою молитву, свое предстояние пред Богом. Известны случаи, и не единичные, когда онкобольным христианам удавалось обойтись без наркотиков, они были от этого рады, а мы ими восхищались и все вместе благодарили Бога».
Комментарий специалиста
Геннадий Коконин, главный врач городской поликлиники № 1 МАУ ЦГКБ, заслуженный врач Российской Федерации:
— В Реутове ситуация с обеспечением сильнодействующими обезболивающими препаратами неизлечимо больных людей значительно лучше, чем в целом по региону. Мы стараемся обеспечить лекарствами всех больных людей, в том числе с онкологией. Каждый из них нуждается в своих препаратах, но они есть, люди без помощи не остаются.
Что касается хосписов, то это великое дело. Это и соответствующий уход за больными, и разнообразная помощь людям, которым в силу обстоятельств она необходима как никому другому. Считаю, что в Реутове свой хоспис нужен. Но, к сожалению, это очень затратное дело: около десяти лет назад мы пытались организовать в городе хоспис, но не смогли решить финансовых проблем, не нашлось и подходящего помещения.
